Comprendre les Dirty Dozen, c'est apprendre à voir l'invisible pour protéger la sécurité de tous.
Dans le monde de l’aviation et du parachutisme, où la technologie atteint des sommets de fiabilité, un facteur reste l’élément le plus imprévisible de l’équation : l'être humain. Malgré des machines toujours plus sophistiquées, la grande majorité des accidents et incidents trouvent leur origine dans une défaillance humaine, souvent lors de la maintenance ou de l'exploitation.
Pour combattre ce fléau, Gordon Dupont a identifié en 1993 ce que l'on appelle désormais les "Dirty Dozen". Ces douze facteurs psychologiques et physiologiques sont les précurseurs critiques qui mènent à l'erreur. De la simple fatigue au manque de communication, en passant par la pression du temps, ils forment une toile invisible où chaque fil peut briser la chaîne de sécurité.
Cet article identifie ces 12 facteurs de risque et propose des stratégies de défense à mettre en place : des solutions concrètes pour minimiser les risques au quotidien. Tout le monde est concerné.
Parachutistes - Pilotes - Plieurs - Starter - Exploitants d'aéronef - Maintenance
Quand il y a un doute, il n'y a pas de doute ! Il vaut mieux poser une question ou déclarer un évènement plutôt que le garder pour soi.
Expliquez clairement ou écrivez lisiblement et précisément le travail attendu, ainsi que les tâches effectuées ou non effectuées.
Assurez-vous que le message a été compris en demandant de le répéter, voire de le reformuler.
Ne supposez jamais que le travail est terminé.
Rendez-vous disponible et montrez que vous êtes ouvert à la communication.
Ne courrez pas.
Ne vous mettez pas la pression.
Communiquez si vous pensez avoir besoin de plus de temps.
Demandez de l’aide supplémentaire si le temps vous manque.
Apprenez à détecter les facteurs déclenchants cette pression pour être capable de les anticiper.
Ignorez les distractions quand vous êtes en pleine check-list de vérification.
Une fois la distraction terminée, revenez à travers les étapes que vous avez réalisées pour vous assurer où vous en étiez.
En cas d’arrêt de l’opération notez où vous vous êtes arrêté. Sinon, recommencez à zéro.
Aménagez votre espace de travail pour minimiser les distractions.
Ne dérangez pas un collègue en pleine check-list de vérification de son matériel.
Ne laissez pas un collègue sauter ou piloter s'il n'est pas en pleine capacité de ses moyens psychologiques (problèmes personnels, période de deuil, etc...)
N'inventez pas de procédure pour utiliser votre matériel.
Ne réparez les pièces et n’effectuez leur maintenance que si vous êtes formés et qualifiés pour le faire.
Si vous ne savez pas comment utiliser ou installer un équipement ou réparer une pièce, demandez de l’aide.
Révisez régulièrement vos procédures de vérification du matériel.
Discutez des bonnes pratiques autour de vous et appliquez celles recommandées par la profession.
Mécanisez les actions réflexe en cas d'incident.
Suivez assidument les briefings.
Soyez curieux du travail de vos co-équipiers pour comprendre ce qu'ils attendent de vous.
Discutez des tâches spécifiques qui nécessitent l’affectation de plus d’une personne, afin de ne rien oublier.
Répartir efficacement les tâches de travail entre les différents membres de l’équipe.
Ne basez pas votre business plan sur l'économie en matière de sécurité.
Privilégiez la qualité à la quantité.
Si un manque de ressources est constaté, ne pas hésiter à reporter la tâche à effectuer.
Ne jamais remplacer une pièce par une autre, non compatible, pour le seul besoin de clôturer le travail.
Vérifiez toujours votre travail même si l’opération est facile.
Attendez-vous toujours à trouver une anomalie.
Ne signez jamais ce que vous n’avez pas entièrement vérifié.
Lisez les manuels d'utilisation et leurs mises à jour.
Vos compétences techniques diminuent si vous ne les entrainez pas.
Mettez en place un plan de formation continue pour vous maintenir à un haut niveau de compétence et garder l'habitude d'apprendre.
Soyez attentifs aux signes de fatigue et à ceux de vos collègues.
Attention aux tâches complexes si vous savez que vous êtes épuisés. Demandez de l’aide.
Organisez votre planning de sorte que vos repos soient suffisants.
Prenez soin de votre hygiène de vie (nutrition, sommeil, activité sportive).
Ne pas hésiter à parler quand un danger est perçu.
Permettez à vos collègues de donner leur avis et acceptez toujours les critiques correctives.
Partez du principe qu'il est possible que vous soyez le seul à avoir détecté un problème.
Faites respectueusement valoir votre expertise et vos compétences.
Si vous vous sentez stressé, parlez en et demandez à un collègue de surveiller votre travail. Soyez vigilant envers vos collègues.
Une alimentation équilibrée, la pratique d’une activité physique et suffisamment de repos peuvent réduire le niveau de stress.
Travaillez à compartimenter les différents aspects de votre vie pour être à 100% de vos capacités lors d'une séance de saut en parachute.
Même si vous connaissez très bien une tâche, demandez à quelqu’un de vérifier votre travail lorsqu'il s'agit d'un élément critique (montage d'une voile, etc...).
Vérifiez si votre travail ne va pas à l’encontre du bon sens.
Votre travail pourrait réellement être le fruit d'un accident grave, prenez conscience que vous faites partie de la chaine de sécurité (modèle de Reason).
Ce n’est pas parce que cela semble normal que cela est correct.
Faire comme tout le monde n’est peut-être pas la bonne solution.
Méfiez vous des discussions de comptoir qui balayent des bonnes pratiques et inventent des procédures simplifiées
Ce n'est pas parce que 99% des PDS se font avec une voile ouverte (élévateurs en tension) qu'il faut négliger la possibilité d'un pod-lock (élévateurs pas en tension) qui nécessitera peut-être d'enlever manuellement les élévateurs après avoir tiré la poignée de libération.
💡
Tu as d'autres barrières de prévention ? Partage les : christophe@paratos.fr