Défaillances en cascade, crash mortel à Hawaï

Évitons de transformer chaque vol en un pari risqué.

Cet accident illustre le fossé qui sépare une gestion opérationnelle artisanale d'un véritable Système de Gestion de la Sécurité (SGS) structuré.

Chez l'opérateur la sécurité reposait sur des pratiques informelles et une absence totale de rigueur : il n'existait aucune procédure écrite, aucun manuel d'exploitation, et la formation des pilotes consistait essentiellement à regarder des vidéos sur YouTube. Cette culture de l'improvisation a permis l'utilisation continue d'un avion que personne n'a jugé nécessaire de réparer.

À l'inverse, l'implémentation d'un SGS aurait imposé un cadre rigoureux de détection des dangers et de gestion des risques. Un tel système aurait :

• Bloqué l'avion au sol dès la constatation que l'appareil nécessitait un réglage de compensation (trim) maximal pour voler droit, signe indéniable d'une non-navigabilité ;

• Interdit les méthodes de maintenance « fantômes », où les réparations étaient demandées par SMS et effectuées sans aucun enregistrement officiel dans les livrets de bord ;

• Corrigé les calculs de centrage dangereux, car le SGS aurait révélé que la formule ignorait le poids des parachutes, conduisant l'avion à voler systématiquement près ou au-delà de ses limites de centrage.

L'enquête souligne que cette absence de gestion structurée a transformé chaque vol en un pari risqué. Là où une gestion artisanale ferme les yeux sur les « petites » anomalies pour maintenir l'activité, un SGS place la conformité et la vie humaine au-dessus de toute pression commerciale

En aviation, la rigueur est la seule monnaie d'échange pour la vie humaine. Pilotes, mécaniciens, exploitants : la réglementation est écrite avec le sang de ceux qui ont cru pouvoir s'en affranchir. Respectez-la, pour que chaque décollage se termine par un atterrissage en toute sécurité.